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玉环县重度残疾人托(安)养服务申请表
公告通知   发布者:yhcldpf    发布时间:2008-12-05 02:54:36查看:130次
 

玉环县重度残疾人托(安)养服务申请表

                   县(市、区)          乡镇(街道)          社区、村(居)委会

姓 名

 

性别

 

年龄

 

民族

 

身份

证号

 

残疾

类别

 

残疾

等级

 

残疾

证号

 

家庭

地址

 

家庭

电话

 

监护人

 

 

家庭

主要

成员

姓 名

与申请人关系

工 作 单 位

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭经济状况

□低保家庭

□人均年收入在低保标准100150%之间的家庭

□其他家庭

申请托(安)养方式

□集中托养    □日间照料    □居家安养

(申请人或监护人填写)

 

签名(盖章)

     

社区、村

(居)委会

评议意见

签名(盖章)

     

乡镇残联

初审意见

签名(盖章)

     

县残联审

批意见

签名(盖章)

     

集中托养(日间照料)机构名称

 

 


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